Stimulasi ovarium adalah pengobatan hormonal yang bertujuan, seperti namanya, untuk merangsang ovarium untuk mendapatkan ovulasi yang berkualitas. Ini sebenarnya mencakup protokol yang berbeda yang mekanismenya berbeda sesuai dengan indikasi, tetapi tujuannya sama: untuk mendapatkan kehamilan. Stimulasi ovarium dapat diresepkan sendiri atau menjadi bagian dari protokol ART, terutama dalam konteks fertilisasi in vitro (IVF).

Secara skema, ada dua kasus:

Perawatan induksi ovulasi sederhana, diresepkan dalam kasus gangguan ovulasi (disovulasi atau anovulasi) karena misalnya kelebihan berat badan atau obesitas, sindrom ovarium polikistik (PCOS) yang tidak diketahui asalnya.

Stimulasi ovarium sebagai bagian dari protokol ART :

• inseminasi intrauterin (IUU): stimulasi ovulasi (dalam kasus ini sedikit) memungkinkan untuk memprogram saat ovulasi dan dengan demikian untuk menyimpan sperma (sebelumnya dikumpulkan dan disiapkan) pada waktu yang tepat. serviks. Stimulasi juga memungkinkan untuk memperoleh pertumbuhan dua folikel dan dengan demikian meningkatkan peluang keberhasilan inseminasi buatan.
• IVF atau IVF dengan injeksi sperma intra-sitoplasma (ICSI): tujuan stimulasi adalah untuk mematangkan lebih banyak oosit matang agar dapat mengambil beberapa folikel selama tusukan folikel, dan dengan demikian meningkatkan peluang untuk mendapatkan kualitas yang baik embrio melalui IVF.

Ada protokol yang berbeda dengan panjang yang bervariasi, menggunakan molekul yang berbeda tergantung pada indikasi. Agar efektif dan menghindari efek samping, perawatan stimulasi ovarium memang bersifat personal.

Apa yang disebut induksi ovulasi “sederhana”

Tujuannya adalah untuk mendorong pertumbuhan folikel untuk mendapatkan produksi satu atau dua oosit matang. Perawatan yang berbeda digunakan tergantung pada pasien, usianya, indikasi tetapi juga praktik praktisi:

• anti-estrogen: diberikan secara oral, clomiphene citrate bekerja dengan memblokir reseptor estrogen di hipotalamus, yang menyebabkan peningkatan sekresi GnRH yang pada gilirannya meningkatkan tingkat FSH dan kemudian LH . Ini adalah pengobatan lini pertama dalam kasus infertilitas asal ovulasi, kecuali asal tinggi (hipotalamus). Ada protokol yang berbeda tetapi pengobatan klasik didasarkan pada pengambilan 5 hari dari hari ke-3 atau ke-5 siklus (1);
• gonadotropin : FSH, LH, FSH + LH atau gonadotropin urin (HMG). Diberikan setiap hari selama fase folikular melalui rute subkutan, FSH bertujuan untuk merangsang pertumbuhan oosit. Kekhasan pengobatan ini: hanya kelompok folikel yang disiapkan oleh ovarium yang dirangsang. Oleh karena itu, perawatan ini disediakan untuk wanita dengan kohort folikel yang cukup besar. Ini kemudian akan memberikan dorongan untuk membawa folikel ke pematangan yang biasanya berkembang terlalu cepat menuju degenerasi. Jenis perawatan ini juga digunakan di hulu IVF. Saat ini ada 3 jenis FSH: FSH urin murni, FSH rekombinan (diproduksi oleh rekayasa genetika) dan FSU dengan aktivitas berkepanjangan (hanya digunakan di hulu IVF). Gonadotropin urin (HMGs) kadang-kadang digunakan sebagai pengganti FSH rekombinan. LH umumnya digunakan dalam kombinasi dengan FSH, terutama pada pasien dengan defisiensi LH.
• pompa GnRH dicadangkan untuk wanita dengan anovulasi asal tinggi (hipotalamus). Alat yang berat dan mahal, didasarkan pada pemberian gonadorelin asetat yang meniru aksi GnRH untuk merangsang sekresi FSH dan LH.
• metformin biasanya digunakan dalam pengobatan diabetes, tetapi kadang-kadang digunakan sebagai penginduksi ovulasi pada wanita dengan PCOS atau kelebihan berat badan / obesitas, untuk mencegah hiperstimulasi ovarium (2).

Untuk menilai efektivitas pengobatan, membatasi risiko hiperstimulasi dan kehamilan ganda, pemantauan ovulasi dengan ultrasound (untuk menilai jumlah dan ukuran folikel yang tumbuh) dan tes hormonal (LH, estradiol, progesteron) dengan tes darah diatur selama durasi dari protokol.

Hubungan seksual dijadwalkan selama ovulasi.

Stimulasi ovarium dalam konteks ART

Ketika stimulasi ovarium terjadi sebagai bagian dari IVF atau protokol AMP inseminasi buatan, pengobatan berlangsung dalam 3 fase:

• fase pemblokiran : ovarium “diistirahatkan” berkat agonis GnRH atau antagonis GnRH, yang memblokir kelenjar pituitari;
• fase stimulasi ovarium : Terapi gonadotropin diberikan untuk merangsang pertumbuhan folikel. Pemantauan ovulasi memungkinkan pemantauan respons yang benar terhadap pengobatan dan pertumbuhan folikel;
• permulaan ovulasi : ketika USG menunjukkan folikel matang (berdiameter antara 14 dan 20 mm rata-rata), ovulasi dipicu dengan salah satu dari:
  • injeksi urin (intramuskular) atau rekombinan (subkutan) HCG (chorionic gonadotropin);
  • suntikan LH rekombinan. Lebih mahal, itu disediakan untuk wanita yang berisiko hiperstimulasi.

36 jam setelah pemicu hormonal, ovulasi terjadi. Pungsi folikel kemudian terjadi.

Perawatan suportif fase luteal

Untuk meningkatkan kualitas endometrium dan meningkatkan implantasi embrio, pengobatan dapat ditawarkan selama fase luteal (bagian kedua dari siklus, setelah ovulasi), berdasarkan progesteron atau turunannya: dihidrogesteron (melalui oral) atau progesteron mikronisasi (oral atau vagina).

Komplikasi utama dari perawatan stimulasi ovarium adalah Sindrom hiperstimulasi ovarium (OHSS). Tubuh merespon terlalu kuat terhadap pengobatan hormonal, menghasilkan berbagai tanda klinis dan biologis dengan berbagai tingkat keparahan: ketidaknyamanan, nyeri, mual, perut buncit, peningkatan volume ovarium, dispnea, kelainan biologis yang kurang lebih parah (peningkatan hematokrit, peningkatan kreatinin, peningkatan enzim hati, dll.), penambahan berat badan yang cepat, dan dalam kasus yang paling parah, sindrom gangguan pernapasan akut dan gagal ginjal akut (3).

Trombosis vena atau arteri kadang-kadang terjadi sebagai komplikasi dari OHSS yang parah. Faktor risiko diketahui:

• sindrom ovarium polikistik
• indeks massa tubuh yang rendah
• usia kurang dari 30 tahun
• jumlah folikel yang tinggi
• konsentrasi estradiol yang tinggi, terutama bila menggunakan agonis
• awal kehamilan (4).

Protokol stimulasi ovarium yang dipersonalisasi membantu mengurangi risiko OHSS yang parah. Dalam beberapa kasus, terapi antikoagulan preventif dapat diresepkan.

Pengobatan dengan klomifen sitrat dapat menyebabkan munculnya gangguan mata yang memerlukan penghentian pengobatan (2% kasus). Ini juga meningkatkan risiko kehamilan ganda sebesar 8% pada pasien anovulasi dan 2,6 hingga 7,4% pada pasien yang dirawat karena infertilitas idiopatik (5).

Peningkatan risiko tumor kanker pada pasien yang diobati dengan penginduksi ovulasi, termasuk klomifen sitrat, tercatat dalam dua studi epidemiologi, tetapi sebagian besar studi berikut tidak mengkonfirmasi hubungan sebab dan akibat (6).

Studi OMEGA, termasuk lebih dari 25 pasien yang menjalani stimulasi ovarium sebagai bagian dari protokol IVF, menyimpulkan, setelah lebih dari 000 tahun masa tindak lanjut, bahwa tidak ada risiko kanker payudara jika terjadi stimulasi ovarium. (20).