Didefinisikan sebagai kerusakan pada pembuluh darah kecil, mikroangiopati diamati pada berbagai patologi. Hal ini dapat menyebabkan penderitaan di organ yang berbeda, dengan konsekuensi yang sangat bervariasi tergantung pada apakah itu terkait dengan diabetes (mikroangiopati diabetik) atau dengan sindrom mikroangiopati trombotik. Kegagalan organ (kebutaan, gagal ginjal, kerusakan organ multipel, dll.) diamati pada kasus yang paling serius dan jika terjadi keterlambatan atau kegagalan pengobatan.

Definisi

Mikroangiopati didefinisikan sebagai kerusakan pembuluh darah kecil, dan lebih khusus lagi arteriol dan kapiler arteriol yang mensuplai organ. Ini dapat terjadi dalam kondisi yang berbeda:

• Mikroangiopati diabetik adalah komplikasi diabetes tipe 1 atau 2. Kerusakan pada pembuluh darah biasanya terletak di mata (retinopati), ginjal (nefropati) atau saraf (neuropati). Sehingga dapat menyebabkan kerusakan penglihatan hingga kebutaan, gagal ginjal, atau bahkan kerusakan saraf.
• Mikroangiopati trombotik adalah komponen dari sekelompok penyakit di mana pembuluh darah kecil tersumbat oleh bekuan darah (pembentukan agregat trombosit darah). Ini memanifestasikan dirinya dalam berbagai sindrom yang berhubungan dengan kelainan darah (tingkat rendah trombosit dan sel darah merah) dan kegagalan satu atau lebih organ seperti ginjal, otak, usus atau jantung. Bentuk yang paling klasik adalah purpura trombositopenik trombotik, atau sindrom Moschowitz, dan sindrom uremik hemolitik. 

Global

Mikroangiopati diabetes

Mikroangiopati diabetik terjadi akibat hiperglikemia kronis yang menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah. Lesi ini terjadi terlambat, dengan diagnosis sering dibuat setelah 10 sampai 20 tahun perkembangan penyakit. Mereka semua lebih awal ketika gula darah tidak terkontrol dengan baik oleh obat-obatan (hemoglobin terglikasi, atau HbA1c, terlalu tinggi).

Pada retinopati diabetik, kelebihan glukosa pertama-tama menyebabkan oklusi mikro lokal pada pembuluh darah. Pelebaran kecil pembuluh darah kemudian dibuat di bagian hulu (mikroaneurisma), menyebabkan perdarahan kecil (perdarahan retina punctiform). Kerusakan pada pembuluh darah ini menyebabkan munculnya area retina yang irigasinya buruk, yang disebut area iskemik. Pada tahap berikutnya, pembuluh darah abnormal baru (neovessels) berkembang biak di permukaan retina secara anarkis. Dalam bentuk yang parah, retinopati proliferatif ini menyebabkan kebutaan.

Pada nefropati diabetik, mikroangiopati menyebabkan lesi pada pembuluh darah yang mensuplai glomerulus ginjal, struktur yang dikhususkan untuk menyaring darah. Dinding pembuluh yang melemah dan irigasi yang buruk pada akhirnya mengganggu fungsi ginjal.

Pada neuropati diabetik, kerusakan saraf diakibatkan oleh mikroangiopati, dikombinasikan dengan kerusakan langsung pada serabut saraf karena kelebihan gula. Mereka dapat mempengaruhi saraf perifer, yang mengontrol otot dan mengirimkan sensasi, atau saraf dalam sistem saraf otonom yang mengontrol fungsi organ dalam.

Trombotik mikroangiopati

Istilah mikroangiopati trombotik mengacu pada penyakit dengan mekanisme yang sangat berbeda meskipun memiliki kesamaan, yang penyebabnya tidak selalu diketahui.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) paling sering memiliki asal autoimun. Tubuh membuat antibodi yang menghalangi fungsi enzim yang disebut ADAMTS13, yang biasanya mencegah agregasi trombosit dalam darah. 

Dalam kasus yang lebih jarang, ada kekurangan permanen ADAMTS13 terkait dengan mutasi herediter.

Sindrom uremik hemolitik (HUS) menghasilkan sebagian besar kasus dari infeksi. Strain bakteri berbeda yang dicurigai mengeluarkan racun yang disebut shigatoxin, yang menyerang pembuluh darah. Tetapi ada juga HUS herediter, terkait dengan kanker, infeksi HIV, transplantasi sumsum tulang, atau penggunaan obat-obatan tertentu, khususnya obat anti-kanker.

Diagnostik

Diagnosis mikroangiopati terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis. Dokter dapat melakukan berbagai pemeriksaan tergantung pada konteks kejadian dan gejalanya, misalnya:

• fundus atau angiografi untuk mendeteksi dan memantau retinopati diabetik,
• penentuan mikro-albumin dalam urin; pengujian kreatinin dalam darah atau urin untuk memantau fungsi ginjal,
• hitung darah untuk memeriksa kadar trombosit dan sel darah merah yang rendah dalam darah,
• mencari infeksi,
• pencitraan (MRI) untuk kerusakan otak

Orang-orang yang bersangkutan

Mikroangiopati diabetik relatif umum. Sekitar 30 sampai 40% penderita diabetes memiliki retinopati pada tahap yang berbeda, atau sekitar satu juta orang di Prancis. Ini adalah penyebab utama kebutaan sebelum usia 50 tahun di negara-negara industri. Diabetes juga merupakan penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di Eropa (12 hingga 30%), dan semakin banyak penderita diabetes tipe 2 yang memerlukan perawatan dialisis.

Mikroangiopati trombotik jauh lebih jarang terjadi:

• Frekuensi PPT diperkirakan 5 sampai 10 kasus baru per juta penduduk per tahun, dengan dominasi perempuan (3 perempuan terkena untuk 2 laki-laki). PTT herediter, yang diamati pada anak-anak dan bayi baru lahir, adalah bentuk mikroangiopati trombotik yang sangat langka, dengan hanya beberapa lusin kasus yang diidentifikasi di Prancis.
• Frekuensi SHU sama dengan frekuensi PPT. Anak-anak adalah target utama infeksi yang bertanggung jawab untuk mereka di Prancis, HUS pada orang dewasa lebih sering disebabkan oleh infeksi yang ditularkan selama perjalanan (khususnya oleh agen disentri).

Faktor risiko

Risiko mikroangiopati diabetik dapat ditingkatkan oleh faktor genetik. Hipertensi arteri, dan faktor risiko kardiovaskular yang lebih umum (kelebihan berat badan, peningkatan kadar lipid darah, merokok), dapat menjadi faktor yang memperburuk.

PPT dapat dipromosikan oleh kehamilan.

Mikroangiopati diabetes

Gejala mikroangiopati diabetik terjadi secara diam-diam. Evolusi diam sampai munculnya komplikasi:

• gangguan penglihatan terkait dengan retinopati,
• kelelahan, masalah kencing, tekanan darah tinggi, penurunan berat badan, gangguan tidur, kram, gatal-gatal, dll jika terjadi gagal ginjal,
• nyeri, mati rasa, kelemahan, sensasi terbakar atau kesemutan untuk neuropati perifer; kaki diabetik: infeksi, ulserasi atau kerusakan jaringan dalam kaki dengan risiko tinggi amputasi; masalah seksual, gangguan pencernaan, kencing atau jantung ketika neuropati mempengaruhi sistem saraf otonom ...

Trombotik mikroangiopati

Gejalanya bervariasi, dan paling sering muncul.

Runtuhnya kadar trombosit darah (trombositopenia) pada PTT menyebabkan perdarahan, yang ditunjukkan dengan munculnya bintik-bintik merah (purpura) pada kulit.

Anemia yang terkait dengan jumlah sel darah merah yang rendah dapat bermanifestasi sebagai kelelahan parah dan sesak napas.

Nyeri organ sangat bervariasi tetapi seringkali signifikan. Dalam kasus yang parah, mungkin segera ada penurunan penglihatan, gangguan pada anggota badan, neurologis (bingung, koma, dll), gangguan jantung atau pencernaan, dll Keterlibatan ginjal umumnya moderat di PTT, tetapi bisa parah di HUS. Bakteri yang bertanggung jawab untuk HUS juga merupakan penyebab diare berdarah.

Pengobatan mikroangiopati diabetik

Perawatan medis diabetes

Perawatan medis diabetes memungkinkan untuk menunda timbulnya mikroangiopati dan membatasi konsekuensi kerusakan pembuluh darah. Hal ini didasarkan pada langkah-langkah higienis dan diet (diet yang tepat, aktivitas fisik, penurunan berat badan, menghindari tembakau, dll), pada pemantauan kadar gula darah dan pada penetapan pengobatan obat yang tepat (obat anti-diabetes atau insulin).

Penatalaksanaan Retinopati Diabetik

Dokter mata mungkin menyarankan perawatan fotokoagulasi laser yang menargetkan lesi awal retina untuk mencegahnya berkembang.

Pada tahap yang lebih lanjut, fotokoagulasi pan-retina (PPR) harus dipertimbangkan. Perawatan laser kemudian mengenai seluruh retina, kecuali makula yang bertanggung jawab untuk penglihatan sentral.

Dalam bentuk yang parah, perawatan bedah terkadang diperlukan.

Penatalaksanaan Nefropati Diabetik

Pada stadium penyakit ginjal stadium akhir, perlu untuk mengkompensasi disfungsi ginjal baik dengan dialisis atau dengan menggunakan transplantasi ginjal (transplantasi).

Penatalaksanaan neuropati diabetik

Kelas obat yang berbeda (antiepilepsi, antikonvulsan, antidepresan trisiklik, analgesik opioid) dapat digunakan untuk memerangi nyeri neuropatik. Perawatan simtomatik akan ditawarkan jika terjadi mual atau muntah, gangguan transit, masalah kandung kemih, dll.

Trombotik mikroangiopati

Mikroangiopati trombotik sering membenarkan penetapan perawatan darurat di unit perawatan intensif. Untuk waktu yang lama, prognosisnya agak suram karena tidak ada pengobatan yang cocok dan diagnosis yang tidak efisien. Tetapi kemajuan telah dibuat dan sekarang memungkinkan penyembuhan dalam banyak kasus.

Perawatan medis mikroangiopati trombotik

Hal ini terutama didasarkan pada pertukaran plasma: mesin digunakan untuk menggantikan plasma pasien dengan plasma dari donor sukarela. Perawatan ini memungkinkan untuk memasok protein ADAMTS13 yang kekurangan PTT, tetapi juga untuk membersihkan darah pasien dari autoantibodi (HUS yang berasal dari autoimun) dan protein yang mendorong pembentukan gumpalan.

Pada anak-anak yang menderita HUS terkait dengan shigatoxin, hasilnya seringkali menguntungkan tanpa perlu pertukaran plasma. Dalam kasus lain, pertukaran plasma harus diulang sampai jumlah trombosit dinormalisasi. Mereka agak efektif, tetapi dapat menimbulkan risiko komplikasi: infeksi, trombosis, reaksi alergi ...

Mereka sering dikaitkan dengan perawatan lain: kortikosteroid, obat antiplatelet, antibodi monoklonal, dll.

Pengobatan infeksi dengan antibiotik harus bersifat individual.

Penatalaksanaan gejala terkait 

Tindakan resusitasi mungkin diperlukan selama rawat inap darurat. Terjadinya gejala neurologis atau kardiologis dipantau secara ketat.

Dalam jangka panjang, gejala sisa seperti gagal ginjal kadang-kadang diamati, membenarkan manajemen terapeutik.

Normalisasi gula darah dan perang melawan faktor risiko adalah satu-satunya pencegahan mikroangiopati diabetik. Ini harus dikombinasikan dengan pemantauan rutin fungsi mata dan ginjal.

Obat antihipertensi memiliki efek perlindungan pada ginjal. Dianjurkan juga untuk mengurangi asupan protein makanan. Obat-obatan tertentu yang beracun bagi ginjal harus dihindari.

Pencegahan mikroangiopati trombotik tidak mungkin dilakukan, tetapi pemantauan rutin mungkin diperlukan untuk menghindari kekambuhan, terutama pada orang dengan TTP.